“Di tutte le varie cause di malocclusione, la respirazione orale è la più potente, costante e varia nei suoi effetti.”
— Edward Angle, 1907

La frase è di Edward Angle, il padre dell’ortodonzia moderna, e risale al 1907. A più di un secolo di distanza resta il miglior punto di partenza per parlare di Classe III in età precoce, perché mette la funzione — non il dente — all’origine del problema.

Come osserva il Dott. Vincenzo Giorgino, primo provider Myobrace certificato in Italia, la Classe III è tra i quadri su cui si tende ad aspettare di più: il bambino ha quattro o cinque anni, il morso è testa a testa o già inverso, in famiglia qualcuno ha lo stesso profilo — e la risposta abituale è che è presto, che bisogna vedere come cresce, che se ne riparla alla permuta.

È anche il quadro in cui aspettare costa di più — non perché la crescita non vada osservata, ma per ciò che accade nel frattempo.

1. Il momento in cui la malocclusione cambia ruolo

Nello sviluppo del terzo medio e inferiore del viso gli attori primari sono le funzioni e i muscoli. Nelle prime fasi influenzano mascellare e mandibola in modo indipendente — la mandibola è un osso separato, e risponde a ciò che le accade attorno.

Poi arrivano i denti, e con loro l’occlusione. Se il quadro miofunzionale è in armonia, l’occlusione che ne risulta è corretta. Se è in squilibrio, il risultato è una malocclusione — e da quel momento la malocclusione smette di essere soltanto un effetto.

“La funzione determina la forma; ma una volta instaurata, la malocclusione può rendere più difficile la correzione della funzione.”

È il passaggio che decide tutto il resto. Più a lungo una malocclusione condiziona lo sviluppo, più la disarmonia si struttura a livello scheletrico: quello che a cinque anni è un rapporto da correggere, a dodici è una forma da compensare.

2. La finestra

Nelle III classi la finestra utile è la più precoce di tutta l’ortodonzia miofunzionale, e il motivo è meccanico prima che biologico.

Nella serie Interceptive Class III (i-3N / i-3 / i-3H), indicata per la dentizione mista dai 5 ai 12 anni con ottimale 5-8, l’offset è di 1,5 mm. È sufficiente a far “scavallare” il rapporto incisale in un paziente in crescita: nei quadri testa a testa il risultato si può ottenere già a quattro o cinque anni.

Quando la crescita è finita il discorso cambia: la serie Permanent Class III (P-3N / P-3 / P-3H), dai 12 anni, ha un offset di 3 mm, perché il rapporto è ormai definito e serve un recupero maggiore.

Un millimetro e mezzo di differenza tra le due serie racconta esattamente cosa si perde aspettando.

Due precisazioni sulla gestione. Le III classi seguono sempre le tre fasi del trattamento Myobrace — morbido, semirigido, rigido. E, a differenza degli altri quadri, non servono i lip bumper vestibolari: se le labbra spingono un po’ indietro, in una Classe III è un vantaggio. Dove il caso lo richiede, restano disponibili i supporti abituali — maschera di Delaire, espansore — che convivono con il percorso.

3. Prima l’occlusione, prima la respirazione

C’è una condizione che precede qualsiasi intervento sull’occlusione, ed è la ragione per cui molte tecniche occlusali deludono.

In un bambino che respira dalla bocca le arcate non sono quasi mai in occlusione. La mandibola sta bassa e avanti o bassa e indietro, ma non è in contatto: sta lasciando passare l’aria. Qualsiasi manovra costruita sui contatti occlusali, in quel paziente, lavora su un rapporto che non esiste.

Da qui la sequenza: prima i quattro test della respirazione, poi il ripristino della respirazione nasale, e solo dopo la scelta della serie in base agli squilibri muscolari e ai problemi di struttura. L’occlusione si tocca quando c’è un’occlusione da toccare.

4. I rialzi Myolay

È a questo punto — nel passaggio dalla Fase 1 alla Fase 2 — che entra una tecnica chairside che vale la pena conoscere, perché costa pochissimo e fa parecchio.

I rialzi Myolay derivano dai rialzi di Planas, semplificati per essere usati insieme ai dispositivi Myobrace. Dove la tecnica di Planas prevede rialzi su entrambe le arcate, i Myolay si costruiscono solo sui molari decidui dell’arcata inferiore — con, nelle terze classi con precontatto, la scuspidatura dei canini decidui inferiori, perché la mandibola deve poter arretrare e le cuspidi glielo impediscono.

Lo scopo: modificare la posizione della mandibola, eliminare le interferenze con il mascellare e guidare il potenziale di crescita.

Sul piano pratico sono semplici rialzi in composito, in tecnica diretta. Veloci, nessun costo di laboratorio. E non vanno rimossi: cadono da soli con la permuta del dente da latte. Si utilizzano con le serie J, K o I, in dentizione decidua e mista precoce — 4-8 anni, con il picco tra i 5 e i 6.

Il loro compito, nel passaggio di fase, è sbloccare l’occlusione, migliorare la postura linguale e guidare i dispositivi della fase successiva — dentro il percorso in tre fasi del trattamento Myobrace, di cui i rialzi sono un ausilio, non un’alternativa.

Quando usarli

I criteri sono netti:

Classe III — sempre. È l’indicazione costante: non c’è quadro di terza classe in cui non abbiano senso.
Crossbite con deviazione delle linee mediane — spesso. Qui il rischio di non intervenire è specifico: alimentare un’asimmetria nello sviluppo dei due rami mandibolari. È il quadro in cui la lettura funzionale conta più di quella statica, approfondita nell’articolo sul crossbite posteriore e la masticazione asimmetrica.
Classe II — solo nei casi più gravi. Nelle seconde classi non gravi una buona terapia miofunzionale più il dispositivo di Fase 2 è sufficiente.

C’è poi una caratteristica pratica che vale la pena nominare: essendo fissi, i rialzi lavorano in modo continuo, senza dipendere dal fatto che il bambino ricordi di indossare un dispositivo rimovibile. Non sostituiscono la compliance — il percorso miofunzionale e i suoi esercizi restano il trattamento, e portare il paziente a collaborare è compito del clinico — ma aggiungono al percorso una componente che agisce sull’occlusione a prescindere dalle oscillazioni quotidiane dell’aderenza.

Come questi dispositivi si inseriscono nel percorso è approfondito nella pagina dedicata ai dispositivi intercettivi per l’ortodontista.

5. Guardare il profilo

Un’ultima cosa, che è un criterio di lettura prima che una tecnica. Il Dott. Giorgino la ripete a ogni caso:

“Non soffermatevi a guardare i denti, osservate il profilo, guardate il mento.”

Nelle III classi è il punto in cui si vede se il trattamento sta funzionando, e non coincide con il punto in cui si vede se i denti si sono allineati. Le due cose possono divergere, e nella fascia 4-8 anni divergono spesso: si sta lavorando su una crescita, non su un affollamento.

6. Le domande che vale la pena farsi

Dei bambini di quattro o cinque anni visti quest’anno con un rapporto testa a testa, a quanti è stato detto di tornare alla permuta?

Nelle Classi III in trattamento, la respirazione è stata misurata prima di guardare l’occlusione — o si sta lavorando su contatti che in quel paziente non ci sono?

E nei casi che si stanno seguendo: la verifica di quanto sta cambiando passa dalle foto dei denti, o da quelle del profilo?

Intervenire nella finestra in cui la crescita è disponibile

Se la Classe III precoce è oggi un quadro che si preferisce osservare, il punto di partenza è vedere cosa cambia intervenendo nella finestra in cui la crescita è ancora disponibile. Richiedi una consulenza gratuita, in formato di gruppo o individuale, con uno specialista di prodotto.

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Domande Frequenti

A che età si può trattare una Classe III?

Molto prima di quanto si ritenga abitualmente. Nei quadri testa a testa, in pazienti in crescita, la serie Interceptive Class III ha un offset di 1,5 mm sufficiente a far scavallare il rapporto incisale già a quattro o cinque anni. La finestra ottimale indicata è 5-8 anni. Dopo i 12, a crescita conclusa, serve la serie Permanent Class III, con un offset di 3 mm: il rapporto è definito e il recupero richiesto è maggiore.

Cosa sono i rialzi occlusali nella Classe III?

Sono rialzi in composito costruiti in tecnica diretta sui molari decidui dell'arcata inferiore, spesso accompagnati dalla scuspidatura dei canini decidui inferiori quando c'è precontatto. Servono a modificare la posizione della mandibola, eliminare le interferenze con il mascellare e guidare il potenziale di crescita. Non vanno rimossi: cadono con la permuta del dente da latte. Si utilizzano dopo il ripristino della respirazione nasale, nel passaggio tra la prima e la seconda fase del trattamento.

Perché la respirazione va ripristinata prima di intervenire sull'occlusione?

Perché in un bambino che respira dalla bocca le arcate non sono quasi mai in occlusione: la mandibola è posizionata per lasciare passare l'aria, non per occludere. Qualsiasi intervento costruito sui contatti occlusali lavora, in quel paziente, su un rapporto che di fatto non esiste.